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未成年の方へ

未成年の方は、治療にあたり保護者の方の同意が必要になります。
以下のPDFファイルをダウンロードして印刷いただき、必要事項にご記入の上、ご来院の際ご提出下さい。
また、その場で保護者の方に電話で確認をさせていただく場合がありますので、ご協力の程よろしくお願いいたします。

親権者同意書

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